Überweiserformular

Um die Überweisung zu vereinfachen, können Sie untenstehendes Formular ausfüllen und, wenn vorhanden, auch gleich die Röntgenbilder mitsenden. Gerne stehen wir Ihnen für Rückfragen zur Verfügung: T 031-3022417, info@zahnimplantate-falkenplatz.ch

Zuweisender Arzt

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Patientendetails

Anrede Bitte wählen Herr Frau Divers Firma

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Kontaktaufnahme

Kontaktaufnahme Bitte wählen Sie ... Patient soll aufgeboten werden Patient meldet sich selber

Zuweisungsgrund

Operative Entfernung / Extraktion

Wurzelspitzenresektion

Implantation / Regio

3D-Diagnostik (DVT)

Exzision / Beurteilung

Freilegung

Weitere Leistungen

Betroffene Zähne

Bitte führen Sie die betroffenen Zähne auf.

Gewünschter Behandler

Welcher Behandler soll die Behandlung übernehmen? Bitte wählen Sie ... Dr. med. dent. Daniel Wolf Dr. med. dent. Felipe Mercado Dr. med. Dr. med. dent. Stefan Gerber schnellstmöglicher Termin ohne Behandlerauswahl

Röntgenbilder vorhanden

Sind Röntgenbilder vorhanden? Bitte wählen Sie ... Ja Nein

Röntgenbilder hochladen (JPG Format, max. 20MB)

DVT

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